Præ-Operativ Periode
Vitamin D er integreret i at opretholde normale calciumniveauer ved at hjælpe med absorption. Personer, der er overvægtige, har større fedtmasse, så mere vitamin D er nødvendigt for at opretholde normale koncentrationer, da vitamin D er adskilt i fedtceller1. Peterson et al. bemærkede en mangelrate på 71,4% ud af 58 patienter, der blev undersøgt, hvor størstedelen af manglen præsenterede sig i minoritetsracer. Melaninkoncentrationer i huden præsenterer sig som en risikofaktor for vitamin D-mangel, med øgede koncentrationer, der giver en større risiko, da melanin hæmmer vitamin D-syntese1. En anden undersøgelse viste, at 89,7% af patienterne havde 25-OH-D-niveauer under 76,0 nmol/l, 61,2% under 50,0 nmol/l og 25,4% under 25 nmol/l. Da BMI steg i undersøgelsespopulationen, steg også raten af vitamin D-mangler2.
Post-Operativ Periode
Der er evidens, der tyder på, at vægttabsprocedurer kan have en negativ effekt på knoglemineraltæthed, accelerere knogletab og øge knogleskrøbelighed3. Dog kan disse negative effekter for det meste vendes med tilstrækkelig supplementering efter operation4. Serumcalciumniveauer forbliver ofte inden for normale grænser hos postoperative patienter på grund af de regulerende veje i kroppen. Desværre har overvægtige individer typisk unormale 25(OH)D-niveauer på grund af sekvestrering af vitamin D i fedtvæv, samt på grund af en stillesiddende livsstil med reduceret soleksponering4. Det menes, at ændringer i tarmhormonkoncentrationer efter sleeve gastrektomi kan forårsage vitamin D-mangel hos postoperative patienter5.
Lu et al. gennemførte en tolvårig undersøgelse for at observere brudrisiko hos patienter med bariatrisk kirurgi. Deres resultater viste, at ud af de i alt 1.775 patienter, der havde en restriktiv procedure, havde 154 patienter (8,7%) brud. Brudraten for den kirurgiske gruppe var: 1,6% efter 1 år, 2,37% efter 2 år, 1,69% efter 5 år og 2,06% efter mere end 5 år, med de fleste brud, der forekommer i ekstremiteterne3.
Ligeledes studerede Mihmanli et al. 119 patienter efter sleeve gastrektomi og deres vitamin D-niveauer i det første år efter operationen. Ved 12 måneder efter operationen havde 32,7% af patienterne behov for højdosis vitamin D-tilskud for at bekæmpe mangel5.
Carrasco et al. bemærkede vitamin D-mangel hos sleeve gastrektomi-patienter som værende 31,6% præ-op, 5,6% efter 6 måneder og 15,8% efter 12 måneder efter operationen. Tilfældigvis blev hyperparathyroidisme observeret hos 57,9% præ-op, 31,6% efter 6 måneder og 5,3% efter 12 måneder efter operationen. Bariatripatienter, der opnåede højere vitamin D- og calciumindtag via kost og supplementering, havde reducerede parathyroidhormonniveauer. Calciumindtag hos patienter, tættere på ASMBS-anbefalinger, viste en sammenhæng med mindre knogletab i lænderegionen af rygsøjlen hos sleeve gastrektomi-patienter6.
Pluskiewicz et al. bemærkede reduktioner i knoglemineraltæthed på 1,2% i rygsøjlen, 7% i lårbenshalsen og 5,3% i total hofte hos sleeve gastrektomi-patienter 6 måneder efter operationen7. En gennemgang af evaluering og håndtering af knoglesundhed hos den kirurgiske patient (Tabel 1) og anbefalinger for calcium- og vitamin D-tilskud (Tabel 2) er beskrevet nedenfor8
Tabel 1-Evaluering og Håndtering af Knoglesundhed hos Kirurgiske Patienter
| Parameter | Præ-Op Management | Post-Op Management | Behandling |
| Calcium | Serum parathyroid hormon, serum calcium, 25(OH)D, DXA af rygsøjle og hofte for kvinder over 65, mænd over 70, patienter med tilstande forbundet med knogletab eller lav knoglemasse | 1.200-1.500 mg/d. Overvåg serum parathyroid hormon, calcium og 25(OH)D hver 6-12 måneder og derefter årligt. DXA ved rygsøjle og hofte 2 år efter operation, derefter hver 2-5 år | Evaluér sekundære årsager, hvis knoglemassen er lav i præ-op fase. Overvej bisfosfonater, når knogletæthed T-score er <2.5 |
| Vitamin D | 25 (OH)D, serum parathyroid hormon | 3.000 IU/d nødvendigt for at nå 25(OH)D >30 ng/ml. Overvåg serum parathyroid hormon og 25(OH)D hver 6-12 måneder, derefter årligt. 24-timers urin calcium efter 6 måneder, derefter årligt | For hurtig korrektion af vitamin D-mangel >3.000 IU og <6.000 IU vitamin D3/d eller 50.000 IU vitamin D2 1-3 gange/uge. Alvorlig malabsorption kan kræve højere dosering af <50.000 IU D2 eller D3 1-3 gange/uge til dagligt. Høj vitamin D dosering bør gives over en begrænset periode og overvåges af medicinsk personale |
| Protein | Serum albumin; kan også måle serum protein, præ-albumin, DXA af fedtfri masse | 60-80 g/d eller 1.1-1.5 g/kg ideal kropsvægt. Overvåg serum albumin 6-12 måneder og derefter årligt | Oral protein supplementering eller enteral/parenteral ernæring efter behov |
| Fysisk Aktivitet | N/A | Moderat aerob fysisk aktivitet minimum 150 minutter/uge med et mål på 300 min/uge. Styrketræning 2-3 gange/uge | N/A |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knoglesundhed efter bariatrisk kirurgi: implikationer for ledelsesstrategier til at reducere knogletab. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabel 2- Anbefalinger for Calcium og Vitamin D Supplementering
| Calcium | Vitamin D | |
| Tærskelværdier |
Serum calcium (uden nyresygdom): 9-10.5 mg/dl Serum parathyroid hormon: hyperparathyroidisme >65 pg/ml |
25(OH)D: referenceområde 30-100 ng/ml; foretrukket område: 30-50 ng/ml; insufficiens: 20-30 ng/ml, mangel <20ng/ml |
| Rutinemæssig forebyggende supplementering | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Supplerende kilde |
Calciumcitrat foretrækkes frem for calciumcarbonat, da det er uafhængigt af mavesyreabsorption | D3 er mere potent end D2, men begge kan være effektive og dosisafhængige |
| Yderligere overvejelser | Opdelte doser på højst 600 mg; adskilt med mindst 2 timer fra jernholdige produkter; calciumcarbonat bør tages med måltider, mens calciumcitrat kan tages med eller uden måltider | For bedst absorption bør vitamin D tages med måltider, der indeholder en fedtkilde |
| Tolerabel daglig øvre indtagsgrænse | 19-50 år: 1.500 mg/d, >51 år:2000 mg/d, graviditet/amning:2500 mg/d | >9 år: 4.000 IU/d |
| Sikkerhed og risikovurdering | Potentielle bivirkninger ved overdreven indtagelse inkluderer øget risiko for nyresten, forstoppelse, hyperkalciuri, hypercalcæmi, vaskulær og blødt væv forkalkning, nyreinsufficiens og interferens med absorptionen af et andet mineral |
Kontraindikationer for vitamin D-supplementering inkluderer patienter med hypercalcæmi eller metastatisk forkalkning Serum 25OHD kronisk >50 ng/mL kan være relateret til potentielle bivirkninger. Niveauer af 25(OH)D >100 ng/mL afspejler overskud af vitamin D, niveauer af 25(OH)D >150 ng/mL indikerer forgiftning. Vitamin D doser <10.000 IU/d er usandsynlige at forårsage toksicitet hos voksne. Overdreven vitamin D indtagelse er forbundet med kliniske bivirkninger inklusive hypercalcæmi, hyperkalciuri og nyresten (når taget sammen med overdreven calcium supplementering) I følsomme underpopulationer (granulomdannende sygdomme, kroniske svampeinfektioner, lymfom, thiaziddiuretika behandling), bør niveauer af 25(OH)D og calcium overvåges nøje. Serum calcium niveauer bør overvåges 1 måned efter afslutning af indlæsningsregimen af højdosis vitamin D til behandling af mangel. Hvis calcium niveauer er forhøjede, bør eventuelle calciumholdige vitamin D supplementer stoppes, og yderligere vitamin D indlæsning bør udsættes. Forhøjede calcium niveauer trods stop af calcium og vitamin D supplementer kræver PTH overvågning og henvisning til endokrinolog |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knoglesundhed efter bariatrisk kirurgi: Implikationer for ledelsesstrategier til at dæmpe knogletab. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referencer:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Underernæring hos kandidater til bariatrisk kirurgi: Flere mikronæringsstofmangler før operationen. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Bevis for nødvendigheden af systematisk vurdering af mikronæringsstofstatus før bariatrisk kirurgi. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Frakturrisiko efter bariatrisk kirurgi: En 12-årig landsdækkende kohortestudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrisk kirurgi og knoglesygdom: fra klinisk perspektiv til molekylære indsigter. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effekter af laparoskopisk sleeve gastrektomi på parathyreoideahormon, vitamin D, calcium, fosfor og albuminniveauer. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Ændringer i knoglemineraltæthed efter sleeve gastrektomi eller gastrisk bypass: forhold til ændringer i vitamin D, ghrelin og adiponektin niveauer. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Ændringer i knoglemineraler i rygsøjlen og den proksimale femur hos individuelle overvægtige kvinder efter laparoskopisk sleeve gastrektomi: en korttidsstudie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Knoglesundhed efter bariatrisk kirurgi: Implikationer for forvaltningsstrategier til at dæmpe knogletab. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024