D-vitamin er afgørende for at opretholde normale calciumniveauer ved at fremme calciumoptagelsen. D-vitaminmangel er meget almindelig før bariatrisk kirurgi og forbliver en bekymring bagefter. Her er, hvad videnskaben siger om D-vitaminmangel før og efter bariatrisk kirurgi, samt hvordan knoglesundhed vurderes og håndteres.
Nøglepointer
- Manglerater på 71,4–89,7 % er blevet rapporteret før operation, stigende med BMI.
- Bariatrisk kirurgi kan reducere knoglemineraltætheden, men tilstrækkelig tilskud kan i vid udstrækning vende dette.
- Rutinemæssig forebyggende tilskud: calcium 1.200–1.500 mg/dag og D-vitamin 3.000 IU/dag.
Præoperativ periode
Personer med fedme har en større fedtmasse, så der er behov for mere D-vitamin for at opretholde normale koncentrationer, fordi D-vitamin sequestreres i fedtceller.1 Peterson et al. fandt en mangelrate på 71,4 % blandt 58 undersøgte patienter, hvor den største mangel sås i etniske minoritetsgrupper. Melaninkoncentrationen i huden er en risikofaktor for D-vitaminmangel, da melanin hæmmer D-vitaminsyntesen.1 En anden undersøgelse viste, at 89,7 % af patienterne havde 25-OH-D-niveauer under 76,0 nmol/l, 61,2 % under 50,0 nmol/l og 25,4 % under 25 nmol/l. Efterhånden som BMI steg, steg også raten af D-vitaminmangel.2
Postoperativ periode
Der er evidens for, at vægttabsprocedurer kan påvirke knoglemineraltætheden negativt, fremskynde knogletab og øge knogleskrøbelighed.3 Disse effekter kan dog i vid udstrækning vendes med tilstrækkelig tilskud efter operationen.4 Serumcalciumniveauer forbliver ofte inden for normalområdet efter operationen på grund af kroppens regulatoriske mekanismer. Desværre har personer med fedme typisk unormale 25(OH)D-niveauer på grund af sequestrering af D-vitamin i fedtvæv og en stillesiddende livsstil med mindre soleksponering.4 Det menes, at ændringer i koncentrationerne af tarmhormoner efter sleeve-gastrektomi kan forårsage D-vitaminmangel efter operationen.5
- Frakturrisiko (Lu et al.): en tolvårig undersøgelse fandt, at ud af 1.775 patienter, som havde gennemgået en restriktiv procedure, havde 154 (8,7 %) frakturer. Frakturraterne var 1,6 % efter 1 år, 2,37 % efter 2 år, 1,69 % efter 5 år og 2,06 % efter mere end 5 år, hovedsageligt i ekstremiteterne.3
- Mihmanli et al.: blandt 119 patienter efter sleeve-gastrektomi havde 32,7 % behov for højdosis D-vitamintilskud for at modvirke mangel 12 måneder efter operationen.5
- Carrasco et al.: D-vitaminmangel hos patienter efter sleeve-gastrektomi var 31,6 % præoperativt, 5,6 % efter 6 måneder og 15,8 % efter 12 måneder; hyperparathyroidisme var 57,9 % præoperativt, 31,6 % efter 6 måneder og 5,3 % efter 12 måneder. Patienter med højere indtag af D-vitamin og calcium fra kosten og tilskud havde lavere parathyroideahormonniveauer, og calciumindtag tættere på ASMBS-anbefalingerne var forbundet med mindre knogletab i lænderyggen.6
- Pluskiewicz et al.: knoglemineraltætheden faldt med 1,2 % i rygsøjlen, 7 % i lårhalsen og 5,3 % i totalhofte 6 måneder efter sleeve-gastrektomi.7
Nedenfor følger en gennemgang af vurdering og håndtering af knoglesundhed hos kirurgiske patienter (tabel 1) samt anbefalinger til calcium- og D-vitamintilskud (tabel 2).8
Tabel 1 – Vurdering og behandling af knoglehelbred hos kirurgiske patienter
| Parameter | Præoperativ behandling | Postoperativ behandling | Behandling |
|---|---|---|---|
| Calcium | Serum parathyroideahormon, serumcalcium, 25(OH)D; DXA-scanning af rygsøjle og hofte for kvinder over 65 år, mænd over 70 år og patienter med tilstande forbundet med knogletab eller lav knoglemasse | 1.200–1.500 mg/dag. Overvåg serumparathyroideahormon, calcium og 25(OH)D hver 6.–12. måned, derefter årligt. DXA-scanning af rygsøjle og hofte 2 år postoperativt, derefter hver 2.–5. år | Vurder sekundære årsager, hvis knoglemassen er lav præoperativt. Overvej bisfosfonater, når knogletæthedens T-score er under −2,5 |
| Vitamin D | 25(OH)D, serumparathyroideahormon | 3.000 IU/dag er nødvendigt for at opnå 25(OH)D over 30 ng/ml. Overvåg serumparathyroideahormon og 25(OH)D hver 6.–12. måned, derefter årligt. 24-timers urin-calcium efter 6 måneder, derefter årligt | Ved hurtig korrektion af mangel: mere end 3.000 og mindre end 6.000 IU vitamin D3/dag, eller 50.000 IU vitamin D2 1–3 gange om ugen. Svær malabsorption kan kræve højere doser på op til 50.000 IU D2 eller D3 1–3 gange om ugen til én gang dagligt. Høje doser vitamin D bør gives i en begrænset periode og monitoreres af sundhedsfagligt personale |
| Protein | Serumalbumin; serumprotein, præalbumin og DXA af fedtfri masse kan også måles | 60–80 g/dag eller 1,1–1,5 g/kg ideal kropsvægt. Overvåg serumalbumin efter 6–12 måneder, derefter årligt | Peroral proteinsupplementering eller enteral/parenteral ernæring efter behov |
| Fysisk aktivitet | N/A | Moderat aerob fysisk aktivitet på mindst 150 minutter/uge med et mål på 300 minutter/uge. Styrketræning 2–3 gange om ugen | N/A |
Tilpasset efter Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabel 2 – Anbefalinger for calcium- og D-vitamintilskud
| Calcium | Vitamin D | |
|---|---|---|
| Tærskelværdier | Serumcalcium (uden nyresygdom): 9–10,5 mg/dl. Serumparathyroideahormon: hyperparathyroidisme over 65 pg/ml | 25(OH)D referenceområde 30–100 ng/ml; foretrukket område 30–50 ng/ml; insufficiens 20–30 ng/ml; mangel under 20 ng/ml |
| Rutinemæssig forebyggende supplementering | 1.200–1.500 mg/dag | 3.000 IU/dag |
| Supplerende kilde | Calciumcitrat foretrækkes frem for calciumcarbonat, da dets absorption ikke afhænger af mavesyre | D3 er mere potent end D2, men begge kan være effektive og er dosisafhængige |
| Yderligere overvejelser | Opdelte doser på højst 600 mg, mindst 2 timer fra jernholdige produkter; calciumcarbonat bør tages sammen med måltider, calciumcitrat med eller uden måltider | For bedst mulig absorption bør vitamin D tages sammen med måltider, der indeholder en fedtkilde |
| Tolerabel øvre indtagsgrænse | 19–50 år: 1.500 mg/dag; over 51 år: 2.000 mg/dag; graviditet/amning: 2.500 mg/dag | Over 9 år: 4.000 IU/dag |
| Sikkerhed og risikovurdering | Mulige bivirkninger ved for stort indtag omfatter øget risiko for nyresten, forstoppelse, hyperkalciuri, hyperkalcæmi, vaskulær og bløddelsforkalkning, nyreinsufficiens samt påvirkning af absorptionen af andre mineraler | Kontraindikationer omfatter hyperkalcæmi eller metastatisk forkalkning. Serum 25(OH)D kronisk over 50 ng/ml kan være forbundet med mulige bivirkninger; over 100 ng/ml afspejler overskud af vitamin D, og over 150 ng/ml indikerer intoxikation. Doser under 10.000 IE/dag vil sandsynligvis ikke medføre toksicitet hos voksne. Overdrevent indtag af vitamin D er forbundet med hyperkalcæmi, hyperkalciuri og nyresten (når det kombineres med et for stort calciumtilskud). I følsomme undergrupper (granulomdannende lidelser, kroniske svampeinfektioner, lymfom, behandling med thiaziddiuretika) bør 25(OH)D og calcium monitoreres nøje. Serumcalcium skal monitoreres 1 måned efter afslutning af et højdosis vitamin D-loadingregime; hvis calcium er forhøjet, skal alle calciumholdige vitamin D-tilskud seponeres, og yderligere loading udskydes. Forhøjet calcium trods seponering af calcium- og vitamin D-tilskud kræver monitorering af PTH og henvisning til en endokrinolog |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Højdosis vitamin D bør kun tages under lægeligt tilsyn. Dit bariatriske team vil fastlægge dine doser ud fra dine blodprøver.
Kilder
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Denne artikel er kun til generel information og erstatter ikke personlig lægefaglig rådgivning. Drøft altid Deres situation, resultaterne af blodprøver og kosttilskud med Deres bariatriske team eller sundhedsplejepersonale.